Приложение 4
к постановлению 
Министерства труда
и социальной защиты 
Республики Беларусь
13.03.2012 № 38
(в редакции 
постановления
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
23.12.2013 № 127)	
                                                                                                                                                       Форма                                                                         
 
 	                             В управление  по  труду,  занятости	
 	                                     и социальной  защите 	
 	                             Дубровенского    районного	
 	                             исполнительного комитета	
 	_____________________________________________	
 	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	
 	_____________________________________________	
 	заявителя (его законного представителя),	
 	_____________________________________________	
 	регистрация по месту жительства	
 	_____________________________________________	
 	(месту пребывания)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни
Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни _____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
_____________________________________________________________________________
(если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)

Сообщаю следующие сведения:
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия ______________________________________________________________
Собственное имя _________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ____________________________________________
(заявителя)
2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания):
наименование населенного пункта __________________________________________
улица ___________________________________________________________________
дом № __________________________________________________________________
квартира № _____________________________________________________________
3. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта _________________________________________
улица __________________________________________________________________
дом № __________________________________________________________________
квартира № _____________________________________________________________

4. Домашний телефон _____________ мобильный телефон _____________
5. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________________________________
6. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ______ человек.
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
№
п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи	Родственные отношения с заявителем	Дата, месяц, год рождения	Место работы (службы, учебы)	

					

					

					

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________________ по _____________________
 
Вид дохода	Размер полученного дохода, рублей	

		

		

РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
Сведения о недвижимом имуществе:
 
Вид имущества	Место нахождения	
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения 	 	
 	 	
Земельные участки 	 	

Сведения о транспортных средствах:
 
Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)	Год выпуска	Год приобретения	Примечание	

РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
№
п/п	Дополнительные сведения	Да	Нет	
1	Сведения о полученных семьей (гражданином) или членами семьи в течение двенадцати (трех) месяцев, предшествующих месяцу обращения: 	 	 	
1.1	доходов по договорам ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением	 	 	
1.2	доходов от реализации продукции животноводства (за исключением доходов от сдачи молока)	 	 	
1.3	доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и др.)	 	 	
1.4	доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства), зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и др.	 	 	
1.5	доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и др.)	 	 	
1.6	доходов от продажи строений, квартир, жилых домов, гаражей, автомобилей и другого имущества	 	 	
1.7	денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности	 	 	
1.8	социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями (материальной помощи из средств Фонда социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, из средств общественных организаций и др.)	 	 	
2	Сведения о наличии у семьи (за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения) или гражданина в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома)	 	 	
3	Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения	 	 	
4	Сведения об осуществлении членом семьи (гражданином) за счет собственных средств выездного туризма в течение последних двенадцати месяцев перед датой обращения за назначением обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни	 	 	
5	Сведения об использовании семьей (гражданином) земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства	 	 	
6	Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе	 	 	
7	Сведения о наличии у семьи (гражданина) льготы по земельному налогу на земельные участки	 	 	
8	Сведения о наличии у семьи (гражданина) льготы по налогу на недвижимость	 	 	
 
Дополнительно сообщаю: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прилагаю документы на _____ л.
 
__ ____________ 20___ г.	 	_________________________	
 	 	(подпись заявителя)	
 
Документы приняты __ ___________ 20____ г.

______________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
 
                                                                                                                       Регистрационный номер ______________